Tìm nguyên nhân gốc của một lỗi lặp lại là hỏi vì sao liên tiếp, thường khoảng năm lần, cho tới khi chạm tới một nguyên nhân có thể sửa bằng cách thay đổi quy trình, dụng cụ hay cách hướng dẫn. Dấu hiệu bạn dừng quá sớm là khi câu trả lời cuối cùng là do người làm cẩu thả, vì câu đó gần như không bao giờ là gốc.
Chào bạn, đây là Nhà Điều Hành. Năm câu hỏi vì sao là một kỹ thuật nổi tiếng từ ngành sản xuất ô tô Nhật Bản, nhưng nó đơn giản đến mức một tiệm bánh ba người cũng dùng được. Tập này mình đi qua một ví dụ cụ thể, và những cái bẫy khiến người ta tưởng đã tìm ra gốc mà thật ra chưa.
Một ví dụ: bánh mì giao cho khách bị cháy đáy
Một tiệm bánh nhận nhiều phàn nàn bánh mì cháy đáy vào buổi sáng. Vì sao bánh cháy đáy. Vì nhiệt ở tầng dưới lò cao hơn mức cần.
Vì sao nhiệt tầng dưới cao hơn. Vì khay bánh đầu tiên buổi sáng luôn được đặt ở tầng dưới, lúc lò vừa đạt nhiệt và tầng dưới nóng nhất.
Vì sao khay đầu luôn đặt tầng dưới. Vì thợ mở ca quen tay đặt ở đó, không có hướng dẫn nào về thứ tự tầng.
Vì sao không có hướng dẫn. Vì trước đây chỉ có một thợ, người đó tự biết chờ lò ổn định thêm vài phút. Thợ đó nghỉ, người mới không được dặn điều này.
Đến đây, gốc đã hiện ra: một kinh nghiệm quan trọng chỉ nằm trong đầu một người và mất đi khi người đó nghỉ. Cách sửa là ghi vào quy trình mở lò: chờ thêm một khoảng sau khi đạt nhiệt, khay đầu đặt tầng giữa.
Cái bẫy phổ biến nhất: dừng ở lỗi con người
Nếu dừng ở câu hỏi thứ ba, bạn sẽ kết luận: do thợ mở ca đặt sai tầng, nhắc thợ cẩn thận hơn. Tuần sau lỗi giảm, rồi thợ đó nghỉ phép, người thay lại mắc đúng lỗi đó.
Lỗi con người gần như luôn là triệu chứng, không phải gốc. Câu hỏi đúng không phải là ai sai, mà là điều gì trong cách làm việc khiến một người bình thường dễ sai ở chỗ này.
Câu trả lời thường là một trong vài loại: không có hướng dẫn, hướng dẫn không rõ, dụng cụ dễ gây nhầm, áp lực thời gian khiến phải bỏ bước, hoặc không có cách nào để người làm biết mình đang sai.
Khi tìm ra loại nguyên nhân đó, cách sửa sẽ bền vì nó không phụ thuộc vào việc ai đứng ca.
Đứng trước vật lỗi, không ngồi trong phòng
Năm câu hỏi vì sao chỉ có tác dụng khi câu trả lời dựa trên sự thật, không dựa trên phỏng đoán. Cách chắc nhất là làm ngay tại chỗ xảy ra lỗi, cầm trên tay sản phẩm lỗi, có mặt người trực tiếp làm.
Ngồi trong phòng hỏi vì sao, người ta dễ trả lời theo những gì mình tưởng. Đứng trước cái lò, nhìn nhiệt kế, xem thợ đặt khay, người ta trả lời theo những gì thấy.
Mời người trực tiếp làm việc đó tham gia, và nói rõ trước mục tiêu là tìm cách sửa, không phải tìm người chịu trách nhiệm. Nếu họ sợ bị trách, họ sẽ trả lời cho an toàn thay vì trả lời thật.
Ở mỗi câu trả lời, hỏi thêm: làm sao mình biết điều đó là đúng. Nếu không kiểm chứng được, đi kiểm trước khi hỏi vì sao tiếp.
Ghi lại chuỗi câu hỏi và câu trả lời trên một tờ giấy. Nhìn chuỗi đó, cả nhóm thấy logic đi từ triệu chứng tới gốc.
Khi có nhiều nhánh nguyên nhân
Không phải lỗi nào cũng có một chuỗi thẳng. Đôi khi ở một câu hỏi vì sao, có hai ba câu trả lời đều đúng. Ví dụ bánh cháy vì lò nóng tầng dưới, và cũng vì bột lô mới có nhiều đường hơn nên dễ cháy hơn.
Khi đó, đi theo từng nhánh. Mỗi nhánh có thể dẫn tới một gốc khác nhau và một cách sửa khác nhau.
Ưu tiên nhánh nào có tác động lớn nhất hoặc dễ sửa nhất trước. Không cần sửa mọi thứ cùng lúc.
Con số năm chỉ là gợi ý. Có lỗi hỏi ba lần đã chạm gốc, có lỗi phải bảy lần. Dừng khi câu trả lời là một thứ bạn có thể thay đổi và nếu thay đổi thì lỗi không lặp lại.
Kiểm lại sau khi sửa: bước hay bị quên
Sau khi đổi quy trình, theo dõi xem lỗi có giảm thật không. Với bánh cháy đáy, đếm số bánh cháy mỗi sáng trong vài tuần.
Nếu lỗi giảm hẳn, bạn đã tìm đúng gốc. Ghi thay đổi vào quy trình chính thức và hướng dẫn cho mọi người đứng ca đó.
Nếu lỗi chỉ giảm một phần, có thể còn một nhánh nguyên nhân chưa tìm ra. Quay lại chuỗi câu hỏi và xem lại.
Mỗi lỗi lặp lại được sửa tận gốc là một lỗi không bao giờ phải nhắc nữa. Theo thời gian, tiệm của bạn không phải là tiệm có nhân viên hoàn hảo, mà là tiệm mà người bình thường khó làm sai. Lỗi nào ở tiệm bạn đã được nhắc đi nhắc lại hơn ba lần mà vẫn còn?
Câu hỏi thường gặp
Năm câu hỏi vì sao là gì?
Là cách hỏi vì sao liên tiếp nhiều lần để đi từ triệu chứng của một lỗi tới nguyên nhân gốc có thể sửa được. Con số năm chỉ là gợi ý, có khi ít hơn hoặc nhiều hơn.
Làm sao biết đã tìm ra nguyên nhân gốc?
Khi câu trả lời là một thứ có thể thay đổi như quy trình, dụng cụ hay cách hướng dẫn, và nếu thay đổi thì lỗi không còn lặp lại. Kiểm chứng bằng cách theo dõi lỗi sau khi sửa.
Có nên dùng năm câu hỏi vì sao cho mọi lỗi?
Nên dùng cho lỗi lặp lại hoặc lỗi có hậu quả lớn. Lỗi ngẫu nhiên một lần và hậu quả nhỏ thì không cần phân tích sâu.
Vì sao không nên dừng ở lỗi con người?
Vì lỗi con người thường là triệu chứng của một hệ thống khiến người bình thường dễ sai. Chỉ nhắc người cẩn thận hơn thì lỗi sẽ quay lại khi đổi người.
Ai nên tham gia khi tìm nguyên nhân gốc?
Người trực tiếp làm việc đó, người phát hiện lỗi và người có quyền thay đổi quy trình. Nhóm nhỏ, làm tại chỗ, với mục tiêu tìm cách sửa chứ không tìm người để trách.
